2025年產後晚期出血的3大高危因素

產後出血定義與分類：釐清關鍵差異

產後出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）與產後晚期出血（Late Postpartum Hemorrhage）是產科領域中威脅產婦生命的兩大併發症，其定義與發生時機的差異，直接影響臨床處置策略。

根據世界衛生組織（WHO）及國際婦產科聯盟（FIGO）的標準，產後出血特指胎兒娩出後24小時內，陰道分娩失血量≥500毫升，或剖腹產失血量≥1000毫升。此定義基於容積法或臨床休克指數綜合評估，而近年研究指出，即使失血量未達此標準，若產婦出現血流動力學不穩定（如心率>110次/分、收縮壓<90mmHg），亦需視為高風險群體。

在時間分類上，產後出血可分為原發性（24小時內）與繼發性（24小時後至產褥期結束）。值得注意的是，產後晚期出血專指分娩24小時後至產後6週內的異常出血，需排除產後月經復潮或凝血功能異常等非產科因素。此類出血常因症狀隱匿而被低估，但統計顯示約佔所有產後出血病例的1%-2%，且與感染風險密切相關。

病因與危險因子：從機制到臨床預警

產後出血的病因複雜，但可歸納為「4T」理論：子宮張力（Tone）、組織殘留（Tissue）、創傷（Trauma）與凝血功能（Thrombin），此框架有助於快速鑑別診斷。

1. 子宮收縮乏力：佔原發性產後出血的70%-80%，常見於多胎妊娠、羊水過多或產程延長，因子宮肌纖維過度拉伸而降低收縮力。近年研究更發現，催產素受體基因多態性可能影響藥物反應，導致頑固性子宮乏力。

2. 胎盤因素：包括胎盤殘留、植入性胎盤及胎膜剝離不全。超音波影像學進步（如彩色都卜勒辨識胎盤血流）已提升術前診斷率，但剖腹產史仍使植入性胎盤風險增加5倍。

3. 產道損傷：高齡初產、器械助產（如產鉗）易導致宮頸裂傷或陰道血腫，尤其需注意隱匿性腹膜後出血，其症狀可能延遲至產後數小時才顯現。

相較之下，產後晚期出血更常與子宮復舊不良及感染相關。剖腹產後子宮切口癒合不良（如切口位置過低、縫合技術缺陷）可能形成假性動脈瘤，引發突發性大出血。此外，胎盤殘留組織的壞死與血管再生（透過VEGF等因子調控）可能導致間歇性出血，此過程常伴隨惡露異味及發燒等感染徵兆。

病理生理與臨床表徵：從微觀到宏觀的警示

產後出血的病理核心在於子宮螺旋動脈的閉鎖機制失效。正常情況下，胎盤娩出後，子宮肌層收縮壓迫血管，同時局部血栓形成（依賴凝血酶原與血小板活化）。若此過程受阻，開放的血竇將持續出血，每分鐘失血量可達500毫升以上。

急性大量出血的典型表現包括：蒼白、冷汗、脈搏細速、尿量減少（<30ml/h），嚴重時進展為意識模糊與代謝性酸中毒。需特別警惕「隱匿性休克」——部分產婦因代償機制（如血管收縮）而暫時維持正常血壓，但乳酸值已升高（>4mmol/L），此類患者猝死風險極高。

產後晚期出血則多呈現慢性過程：持續性少量出血（衛生棉每小時浸透量>1片）或突發性大出血，常合併子宮壓痛、惡露膿性化及C反應蛋白（CRP）升高。超音波若顯示子宮內膜線不連續或宮腔內混合回聲團塊，需高度懷疑胎盤殘留。

診斷與評估：多模態整合方法

臨床診斷需結合病史、體格檢查與實驗室數據，並遵循「排除致命性病因優先」原則：

1. 初步評估：

監測生命徵象，計算休克指數（心率/收縮壓），若>0.9提示顯著失血。

雙合診檢查子宮底高度（產後每日應下降1-2橫指），鬆軟子宮提示收縮乏力。

2. 進階影像學：

超音波：經陰道超音波可檢測小至1cm的宮腔殘留物，敏感度達85%。

血管造影：適用於疑似動脈破裂或剖腹產切口癒合不良，兼具診斷與栓塞治療功能。

3. 實驗室監測：

血紅蛋白動態變化：產後6小時與24小時的差值若>3g/dL，提示持續出血。

纖維蛋白原水平：低於2g/L時，需警覺瀰漫性血管內凝血（DIC）。

治療管理：分層干預與精準醫療

1. 產後出血的急救流程

第一線治療：雙手子宮按摩聯合靜脈注射催產素（40IU/500ml生理鹽水），若無效可改用前列腺素製劑（如Carboprost 250μg肌注，每15分鐘重複，最多8劑）。

介入性措施：子宮動脈栓塞術（UAE）成功率高達90%，尤其適用於胎盤植入患者。對於頑固性出血，近年提倡「復溫療法」——將患者核心體溫升至38.5°C，可增強凝血因子活性。

2. 產後晚期出血的整合治療

清宮術：需在超音波引導下進行，避免盲目操作導致子宮穿孔。術前建議使用米索前列醇（400μg陰道給藥）軟化宮頸。

抗感染方案：首選廣譜抗生素（如Ceftriaxone + Metronidazole），若72小時內無改善，需考慮耐藥菌或盆腔膿瘍可能。

從產前到產後的全程管理

1. 產前風險分層：

利用產科出血風險評分表（如California Maternal Quality Care Collaborative工具），對前置胎盤、血小板減少症等高危族群制定個體化分娩計劃。

2. 產時主動預防：

WHO建議所有陰道分娩者常規使用催產素（10IU肌注），可降低40%的出血風險。

「限制性會陰切開」政策（僅在必要時切開）可減少嚴重裂傷發生率。

3. 產後監測技術革新：

無創血紅蛋白監測儀（如Masimo Rainbow®）可實時追蹤失血趨勢，較傳統抽血檢查更及時。

產後出血急救模組（PPH cart）的標準化配置，確保藥物與器械5分鐘內到位。

併發症與預後：跨學科合作的重要性

產後出血相關死亡率在資源充足地區已低於1%，但倖存者仍可能面臨長期後遺症：

席漢氏症候群：因大量失血導致腦下垂體前葉壞死，表現為無乳汁分泌、甲狀腺功能低下，需終身荷爾蒙替代治療。

生育力損害：嚴重宮腔粘連（Asherman syndrome）可能引發繼發性不孕，需透過宮腔鏡粘連分離術改善。

產後出血與晚期出血的防治，體現了現代產科「預防勝於治療」的核心精神。透過風險預判、標準化流程與多學科團隊（MDT）協作，臨床工作者不僅能挽救生命，更能維護產婦長期的健康品質。隨著分子診斷與靶向止血劑的發展（如重組凝血因子VIIa），未來有望進一步降低此類急症的威脅性。

本文參考文獻：

1. FIGO產後出血防治指南（2022）

2. 《新英格蘭醫學雜誌》產科急症專刊（2023）

3. WHO產後出血臨床實務手冊（2021修訂版）