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2025年產後晚期出血的3大高危因素

  • Liz
  • 2025-03-31 15:51:31

2025年產後晚期出血的3大高危因素

產後出血定義與分類:釐清關鍵差異

產後出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)與產後晚期出血(Late Postpartum Hemorrhage)是產科領域中威脅產婦生命的兩大併發症,其定義與發生時機的差異,直接影響臨床處置策略。

根據世界衛生組織(WHO)及國際婦產科聯盟(FIGO)的標準,產後出血特指胎兒娩出後24小時內,陰道分娩失血量≥500毫升,或剖腹產失血量≥1000毫升。此定義基於容積法或臨床休克指數綜合評估,而近年研究指出,即使失血量未達此標準,若產婦出現血流動力學不穩定(如心率>110次/分、收縮壓<90mmHg),亦需視為高風險群體。

在時間分類上,產後出血可分為原發性(24小時內)與繼發性(24小時後至產褥期結束)。值得注意的是,產後晚期出血專指分娩24小時後至產後6週內的異常出血,需排除產後月經復潮或凝血功能異常等非產科因素。此類出血常因症狀隱匿而被低估,但統計顯示約佔所有產後出血病例的1%-2%,且與感染風險密切相關。

病因與危險因子:從機制到臨床預警

產後出血的病因複雜,但可歸納為「4T」理論:子宮張力(Tone)、組織殘留(Tissue)、創傷(Trauma)與凝血功能(Thrombin),此框架有助於快速鑑別診斷。

1. 子宮收縮乏力:佔原發性產後出血的70%-80%,常見於多胎妊娠、羊水過多或產程延長,因子宮肌纖維過度拉伸而降低收縮力。近年研究更發現,催產素受體基因多態性可能影響藥物反應,導致頑固性子宮乏力。

2. 胎盤因素:包括胎盤殘留、植入性胎盤及胎膜剝離不全。超音波影像學進步(如彩色都卜勒辨識胎盤血流)已提升術前診斷率,但剖腹產史仍使植入性胎盤風險增加5倍。

3. 產道損傷:高齡初產、器械助產(如產鉗)易導致宮頸裂傷或陰道血腫,尤其需注意隱匿性腹膜後出血,其症狀可能延遲至產後數小時才顯現。

相較之下,產後晚期出血更常與子宮復舊不良及感染相關。剖腹產後子宮切口癒合不良(如切口位置過低、縫合技術缺陷)可能形成假性動脈瘤,引發突發性大出血。此外,胎盤殘留組織的壞死與血管再生(透過VEGF等因子調控)可能導致間歇性出血,此過程常伴隨惡露異味及發燒等感染徵兆。

病理生理與臨床表徵:從微觀到宏觀的警示

產後出血的病理核心在於子宮螺旋動脈的閉鎖機制失效。正常情況下,胎盤娩出後,子宮肌層收縮壓迫血管,同時局部血栓形成(依賴凝血酶原與血小板活化)。若此過程受阻,開放的血竇將持續出血,每分鐘失血量可達500毫升以上。

急性大量出血的典型表現包括:蒼白、冷汗、脈搏細速、尿量減少(<30ml/h),嚴重時進展為意識模糊與代謝性酸中毒。需特別警惕「隱匿性休克」——部分產婦因代償機制(如血管收縮)而暫時維持正常血壓,但乳酸值已升高(>4mmol/L),此類患者猝死風險極高。

產後晚期出血則多呈現慢性過程:持續性少量出血(衛生棉每小時浸透量>1片)或突發性大出血,常合併子宮壓痛、惡露膿性化及C反應蛋白(CRP)升高。超音波若顯示子宮內膜線不連續或宮腔內混合回聲團塊,需高度懷疑胎盤殘留。

診斷與評估:多模態整合方法

臨床診斷需結合病史、體格檢查與實驗室數據,並遵循「排除致命性病因優先」原則:

1. 初步評估:

監測生命徵象,計算休克指數(心率/收縮壓),若>0.9提示顯著失血。

雙合診檢查子宮底高度(產後每日應下降1-2橫指),鬆軟子宮提示收縮乏力。

2. 進階影像學:

超音波:經陰道超音波可檢測小至1cm的宮腔殘留物,敏感度達85%。

血管造影:適用於疑似動脈破裂或剖腹產切口癒合不良,兼具診斷與栓塞治療功能。

3. 實驗室監測:

血紅蛋白動態變化:產後6小時與24小時的差值若>3g/dL,提示持續出血。

纖維蛋白原水平:低於2g/L時,需警覺瀰漫性血管內凝血(DIC)。

治療管理:分層干預與精準醫療

1. 產後出血的急救流程

第一線治療:雙手子宮按摩聯合靜脈注射催產素(40IU/500ml生理鹽水),若無效可改用前列腺素製劑(如Carboprost 250μg肌注,每15分鐘重複,最多8劑)。

介入性措施:子宮動脈栓塞術(UAE)成功率高達90%,尤其適用於胎盤植入患者。對於頑固性出血,近年提倡「復溫療法」——將患者核心體溫升至38.5°C,可增強凝血因子活性。

2. 產後晚期出血的整合治療

清宮術:需在超音波引導下進行,避免盲目操作導致子宮穿孔。術前建議使用米索前列醇(400μg陰道給藥)軟化宮頸。

抗感染方案:首選廣譜抗生素(如Ceftriaxone + Metronidazole),若72小時內無改善,需考慮耐藥菌或盆腔膿瘍可能。

從產前到產後的全程管理

1. 產前風險分層:

利用產科出血風險評分表(如California Maternal Quality Care Collaborative工具),對前置胎盤、血小板減少症等高危族群制定個體化分娩計劃。

2. 產時主動預防:

WHO建議所有陰道分娩者常規使用催產素(10IU肌注),可降低40%的出血風險。

「限制性會陰切開」政策(僅在必要時切開)可減少嚴重裂傷發生率。

3. 產後監測技術革新:

無創血紅蛋白監測儀(如Masimo Rainbow®)可實時追蹤失血趨勢,較傳統抽血檢查更及時。

產後出血急救模組(PPH cart)的標準化配置,確保藥物與器械5分鐘內到位。

併發症與預後:跨學科合作的重要性

產後出血相關死亡率在資源充足地區已低於1%,但倖存者仍可能面臨長期後遺症:

席漢氏症候群:因大量失血導致腦下垂體前葉壞死,表現為無乳汁分泌、甲狀腺功能低下,需終身荷爾蒙替代治療。

生育力損害:嚴重宮腔粘連(Asherman syndrome)可能引發繼發性不孕,需透過宮腔鏡粘連分離術改善。

產後出血與晚期出血的防治,體現了現代產科「預防勝於治療」的核心精神。透過風險預判、標準化流程與多學科團隊(MDT)協作,臨床工作者不僅能挽救生命,更能維護產婦長期的健康品質。隨著分子診斷與靶向止血劑的發展(如重組凝血因子VIIa),未來有望進一步降低此類急症的威脅性。

本文參考文獻:

1. FIGO產後出血防治指南(2022)

2. 《新英格蘭醫學雜誌》產科急症專刊(2023)

3. WHO產後出血臨床實務手冊(2021修訂版)

 
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